Форма запроса в архивный отдел

Архивный отдел районной администрации МО «Прибайкальский район»

Заявитель: Фамилия_________________________________________________

Имя, отчество_____________________________________________

Число, месяц, год рождения_________________________________

Изменялась ли фамилия (указать какая была)__________________

Дата рождения детей (для женщин)___________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

□ подтвердить трудовой стаж

Прошу □ выдать справку о заработной плате (нужное отметить)

за период работы__________________________________________________

предприятие______________________________________________________

должность________________________________________________________

дата приема ( с указанием № и даты приказа)___________________________

дата увольнения:____________ □ копия трудовой книжки прилагается

перемещения (согласно трудовой книжки) приказ(ы) №___________________

Справка нужна для (нужное отметить) :

□ назначения пенсии по старости

□ назначения льготной пенсии

□ назначения пенсии по инвалидности

□ по потери кормильца

□ для перерасчета пенсии

□ постановки на учет по безработице

□ восстановления стажа в связи с утерей трудовой книжки

Адрес заявителя: индекс_________________________________________________

_____________________________________________________________________

ВНИМАНИЕ! Для ответа почтой необходимо вложить конверт с обратным адресом

Контактный телефон (не мобильный) ______________________________________

Дата подачи заявления Подпись

ПРИМЕЧАНИЕ: если бланк заявления заполняется на другого человека, укажите свою

фамилию, имя, отчество и в каких родственных отношениях Вы состоите ___________

______________________________________________________________________